Лечение печеночной энцефалопатии – практические рекомендации — Лечение печеночной энцефалопатии – практические рекомендации

Лечение печеночной энцефалопатии – практические рекомендации

Лечение печеночной энцефалопатии – практические рекомендации

Стенограмма лекции

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

– Сейчас не менее интересный лектор. Доктор медицины, профессор Буеверов Алексей Олегович. Мы выходим на печеночную энцефалопатию. Сейчас Алексей Олегович даст нам практические рекомендации, как себя вести у пациентов с печеночной энцефалопатией. Пожалуйста, Алексей Олегович.

Алексей Олегович Буеверов, доктор медицинских наук:

Безусловно, эта тема весьма актуальная и многие годы изучающаяся. Понятно, что за отведенные мне 20 минут (я даже постараюсь сократить немножко время) не удастся полностью осветить эту проблему. Собственно, это и не моя задача, поэтому давайте обратимся к практическим рекомендациям ведения таких пациентов.

• Начнем с первого клинического примера. Представляется пациент: мужчина 47 лет, у которого 23 года назад был обнаружен HBs-антиген. Жалоб он не предъявляет, клинические заболевания печени отсутствуют.

Пациент родился в Архангельской области. В настоящее время живет в Московской области. Работает учителем. Из оперативных вмешательств отмечается аппендэктомия, проведенная в возрасте 17 лет.

Пациент не курит. Алкоголь употребляет редко (эпизодически) – 1-2 раза в месяц.

Лабораторные данные у него достаточно тревожные. В частности, отмечается весьма глубокая тромбоцитопения: 98 тыс./мкл. Незначительное повышение трансаминаз: аланиновая – 69, аспарагиновая – 65 единиц на литр при верхней границе нормы 40. Некоторое повышение общего билирубина за счет обеих фракций. На нижней границе нормы альбумин – 3,5. Немного удлинено Международное нормализованное отношение – до 1,3.

При детальном исследовании маркеров подтверждается наличие HBs-антигена. HBе-антиген негативный. Выявлена ДНК вируса гепатита B в количестве 5 миллионов МЕ/мл. Маркеры вируса гепатита D отсутствуют. Также не обнаружены маркеры вируса гепатита С и вируса иммунодефицита человека.

При ультразвуковом исследовании выявляется спленомегалия, расширение селезеночной вены.

Пациенту, так как он поступил сразу в специализированное учреждение, был выполнен весьма простой, но в то же время весьма информативный тест связи чисел. Время его выполнения было удлинено в полтора раза. Это уже свидетельствовало о наличии у пациента по крайней мере латентной печеночной энцефалопатии.

Несмотря на признаки печеночной недостаточности, признаки тромбоцитопении – она не была критической, поэтому больному была выполнена биопсия печени. Индекс гистологической активности составил 8 баллов, что соответствует границе между низкой и умеренной активностью. Индекс фиброза подтвердил цирротическую трансформацию печени и составил 4 балла по шкале METAVIR.

• Второй клинический пример. Это женщина 58-ми лет, которая обратилась к врачу активно с жалобами на нарушение сна, периодические так называемые «провалы» в памяти.

При объективном исследовании у нее отмечались телеангиэктазии, субиктеричность склер. При целенаправленном исследовании определялся хлопающий тремор или астериксис.

Пациентка – житель Алтайского края. Работает в настоящее время заместителем директора фабрики.

Надо сказать, что при беседе с самой больной и с ее родственниками было констатировано, что на протяжении более 20 лет она употребляет алкоголь в умеренных дозах, существенно превышающих в то же время гепатоксические дозы для женщин: от 80 до 100 граммов этанола в день.

В лабораторных данных отмечается некоторое преобладание активности аспарагиновой трансаминазы: ее активность составила 90 единиц на литр. Аланиновой – 84 единицы на литр.

Активность гамма-глутамилтранспептидазы составила 251 единиц на литр, что еще раз подтверждало алкогольный генез ее заболевания печени. В норме у пациентки были электролиты. В два раза повышен уровень общего билирубина. Некоторое снижение сывороточного альбумина и удлинение Международного нормализованного отношения, свидетельствующее о лабораторных признаках печеночной недостаточности.

Вирусные маркеры при двукратном обследовании у пациентки обнаружены не были. При УЗИ брюшной полости не обнаружено асцита, но выявлена спленомегалия, расширение воротной и селезеночной вены.

Наконец, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) продемонстрировала признаки портальной гастропатии и варикозное расширение вен пищевода I степени.

Напомню, что общие патогенетические механизмы печеночной энцефалопатии представлены двумя вариантами, которые в первом случае более характерны для фульминантной печеночной недостаточности (острого повреждения печения). Во втором варианте более характерны для цирроза печени (хронического повреждения печени).

Тем не менее, следует помнить, что они могут нередко между собой пересекаться. В частности, когда острые повреждения печени наслаиваются на уже присутствующие хронические.

Первый патогенетический механизм – это острое или хроническое заболевание печени, сопровождающееся выраженным снижением ее детоксицирующей функции. Это соответствует эндогенной печеночной энцефалопатии и связано с повреждением печени.

Во втором варианте, существенно чаще имеющем место при циррозе печени, отмечается формирование функциональных или органических шунтов между системами портального и общего кровообращения, ведущих к проникновению токсических продуктов кишечного происхождения в головной мозг. Этот механизм обозначается как портосистемная энцефалопатия.

Что касается основных патогенетических факторов, то на сегодняшний день накоплена информация, что в независимости от того, с каким вариантом печеночной энцефалопатии мы имеем дело, они представлены тремя основными блоками.

• Действие эндогенных токсинов кишечного происхождения.
• Дисбаланс нейротрансмиттеров и аминокислот.
• Изменение непосредственно постсинаптических рецепторов и проницаемости гематоэнцефалического барьера.

Этот слайд взят из лекции Владимира Трофимовича Ивашкина, представленной несколько лет назад на одной из Гастроэнтерологических недель. Его название: «Последствия бактериальной транслокации».

Несмотря на свою громоздкость и подробность, он с современных позиций весьма подробно и детально освещает роль бактериальной транслокации в патогенезе в том числе и печеночной энцефалопатии.

Вы видите, что распад грамотрицательной кишечной микрофлоры приводит к высвобождению бактериального липополисахарида. Он же – эндотоксин, который при миграции через кишечную стенку стимулирует антиген-презентирующие клетки (в данной ситуации это клетки Купфера и дендритные клетки печени) через так называемые толл-рецепторы. В первую очередь, толл-подобные рецепторы IV типа.

Активация клеток Купфера ведет, в свою очередь, через действие транскрипционного ядерного фактора NF-kB к выбросу в данной клеточной популяции большого количества цитокинов: фактора некроза опухолей-альфа, интерферона-гамма. Они, в свою очередь, стимулируют как адаптивный, так и иннатный иммунитет.

В отношении адаптивного иммунитета мы сталкиваемся со стимуляцией Т и В-клеток. В-клетки продуцируют иммуноглобулин А, который в еще большей степени повреждает кишечный эпителий. Тем самым замыкается порочный круг в виде бактериальной транслокации и иммунной стимуляции, которая ее еще более усиливает.

Следовательно, уже на этом этапе мы можем предположить, что влияние на бактериальную (токсиновую) транслокацию путем назначения антибиотиков, действующих преимущественно в просвете кишки, существенно уменьшит поток эндотоксина через кишечную стенку. Уменьшит выброс провоспалительных и проапоптогенных цитокинов.

Одна из рабочих классификаций печеночной энцефалопатии, предложенная специалистами Американской Ассоциации по изучению печени, подразделяет данный синдром на следующие группы.

Фульминантная печеночная недостаточность. Она стоит отдельно.

Также отдельно фигурирует портосистемное шунтирование без патологии печени. Оно далеко не всегда приводит к развитию энцефалопатии.

Наконец, разные варианты энцефалопатии как результат цирротической трансформации печени.

Выделяют эпизодическую энцефалопатию, которая подразделяется на индуцированную, спонтанную и рецидивирующую.

Выделяется минимальная или латентная энцефалопатия, которая, как следует из ее названия, может быть определена только при проведении специальных диагностических тестов.

Наконец, выделяется персистирующая печеночная энцефалопатия, которая подразделяется на легкую, тяжелую и так называемую медикаментозно-зависимую.

Как вы понимаете, исходя из конкретного варианта печеночной энцефалопатии, и назначается соответствующая индивидуализированная терапия данного синдрома.

Клиническое и экономическое значение печеночной энцефалопатии очень велико.

Частота ее весьма и весьма высока. Латентная энцефалопатия, по разным данным, у пациентов с циррозом отмечается в 20-85% случаев, манифестная – в 30-45%, манифестная после портокавального шунтирования (в том числе наложения трансвнутрипеченочного портосистемного анастомоза – типс) колеблется от 10% до 50%.

Если у пациента есть манифестная печеночная энцефалопатия, это уже априори определяет его менее благоприятный прогноз по сравнению с больным с отсутствием энцефалопатии.

Однолетняя выживаемость, как вы видите, составляет 42% у пациентов с манифестной энцефалопатией. Трехлетняя – всего лишь 23%.

Наконец, цена вопроса. По данным американских врачей, в 1994-м году средний койко-день пациента с энцефалопатией (у них, надо сказать, койко-день существенно короче, чем, например, в Российской Федерации, по медико-экономическим стандартам) составил 8 дней. Стоимость ведения такого пациента – 13 000 долларов США.

В 2004-м году средний койко-день сократился – лечение стало более интенсивным. Он сократился до 5 дней. Тем не менее, стоимость повысилась почти в 2 раза – до 24 000 долларов США.

Подходы к лечению печеночной энцефалопатии весьма и весьма многообразны. Это многообразие определяется и комплексностью патогенетических механизмов печеночной энцефалопатии, и многообразием ее клинических форм.

Я не буду перечислять все, что применяется в тех или иных исследованиях, либо применялось ранее для лечения печеночной энцефалопатии. На сегодняшний день базисными препаратами остается применение лактулозы или лактитола, орнитин-аспартата и антибиотиков.

Далее более подробно остановимся на выборе антибиотика, потому что в последние годы в этом вопросе произошли существенные изменения.

Следует сказать, что общие мероприятия для лечения печеночной энцефалопатии могут иметь очень важное клиническое значение. Безусловно, иногда к ликвидации данного синдрома приводит элиминация этиологического фактора: например, прекращение приема алкоголя или подавление репликации вируса гепатита B у пациента с B-вирусным циррозом.

Элиминация триггерных и отягощающих факторов тоже может привести (особенно в случаях с эпизодической энцефалопатией) к купированию данного приступа.

Ограничение пищевого белка в настоящее время рекомендуется только пациентам с индивидуальной непереносимостью белка, потому что жесткое ограничение белка, практиковавшееся еще 2-3 десятилетия назад, приводит к распаду белков собственных мышц. С одной стороны, к усугублению трофологической недостаточности, вообще характерной для пациентов с циррозом. Кроме того, к усилению печеночной энцефалопатии.

Регулирование частоты стула, которое достигается, как правило, применением лактулозы или лактитола. Общее правило: стул у пациента с циррозом должен быть не реже чем 2 раза в день, и не чаще чем 3.

Наконец, при острой или обострении хронической печеночной энцефалопатии применяются очистительные клизмы с лактулозой.

Что касается триггерных факторов, то часть из них действует непосредственно на головной мозг (даже большая часть). Часть из них действует на печень. Но значительное количество триггерных факторов действует как на печень, так и на головной мозг.

К ним в порядке убывания значимости относятся:

• желудочно-кишечное кровотечение;
• избыток пищевого белка;
• запоры;
• любая инфекция;
• употребление алкоголя;
• передозировка лекарственных препаратов (диуретики, барбитураты, фенотиазины, бензодиазепины и ряд других);
• операция портокавального шунтирования;
• любые другие хирургические вмешательства;
• наконец, выполнение массивного парацентеза.

Учитывая более чем 40-летний опыт изучения печеночной энцефалопатии у пациентов с циррозом, можно сказать, что наибольшей доказательной базой обладают три препарата:

• лактулоза;
• L-орнитин-L-аспартат;
• наконец из всех кишечных антибиотиков в настоящее время, как я покажу далее (это будет мнение ведущих гепатологических ассоциаций мира), относится именно рифаксимин.

При этом следует учитывать, что разные звенья патогенеза печеночной энцефалопатии нередко вынуждают врача комбинировать эти лекарственные препараты.

Что касается лактулозы, то здесь приведена выборка из трех исследований, которые были представлены на одной из сессий Американской Ассоциации по изучению печени. Как вы видите, дозировка составляла от 90 до 60 мл. Срок лечения – от одной до двух недель. Эффективность, в общем-то, была неплохая, но в то же время варьировала от 50% до 70%. То есть далеко не у всех пациентов иммунотерапия лактулозой приводила к значимому эффекту в отношении печеночной энцефалопатии.

Что касается антибиотиков, то они применяются уже не первое десятилетие. Все начиналось с аминогликозидного ряда антибиотиков, действующих преимущественно в кишке.

Но в настоящее время от них практически отказались, потому что для таких антибиотиков, как неомицин и паромомицин, эффективность, как правило, была не выше лактулозы, по данным большинства исследований. Тем не менее, препараты характеризовались еще и выраженными побочными эффектами – в первую очередь, ото- и нефротоксичностью.

Что касается метронидазола, то эффективность его дискутабельна. Исследования весьма противоречивы. При длительном приеме выясняется, что этот препарат может вызывать нейротоксичность.

Исследования, посвященные рифаксимину (дальше я постараюсь это продемонстрировать) демонстрируют, что его эффективность, по меньшей мере, сравнима с эффективностью лактулозы, а по целому ряду других исследований превышает его.

Кроме того (это немаловажно для препарата для лечения энцефалопатии), применение рифаксимина безопасно при длительном приеме.

Итак, рифаксимин, поступающий в Российскую Федерацию под коммерческим названием «Альфа Нормикс» («Alfa Normix»), представляет собой невсасывающийся, что очень важно, кишечный антибиотик. Дозировка его, заметьте, весьма высокая: 2200 мг/день [на слайде – 1200 мг/день]. Это составляет 6 капсул в сутки.

При высокой эффективности препарат характеризуется хорошей переносимостью. По данным последних исследований, наблюдается низкий риск развития резистентности при длительном приеме.

Очень строгая в своих критериях отбора, в первую очередь, с точки зрения безопасности препаратов «Food and Drug Administration» (Администрация по пищевым продуктам и лекарствам США) в марте 2010-го года официально одобрила рифаксимин в качестве лекарственного средства, предотвращающего рецидивы печеночной энцефалопатии.

Что касается результатов исследований. Несколько их будет приведено далее. Вы видите здесь сравнительные исследования рифаксимина в сравнении с неомицином у пациентов с печеночной энцефалопатией I-II степени.

Как вы видите, по таким результатам как тест связи чисел и уровень аммиака в крови, рифаксимин существенно превосходил неомицин. Естественно, при намного лучшем профиле безопасности.

Рифаксимин в сравнении с невсасывающимся дисахаридом лактитолом тоже продемонстрировал, что на конец исследования по таким параметрам, как индекс энцефалопатии и среднее улучшение состояния печеночной энцефалопатии, существенно превосходил лактитол.

Наконец, самые последние данные, опубликованные во 2-й половине прошлого года. Они продемонстрировали, что рифаксимин при длительном приеме (как вы видите, срок наблюдения – от 80 до 100 месяцев) повышал выживаемость больных циррозом за счет уменьшения риска развития спонтанного бактериального перитонита.

Коллеги, как мы понимаем – не так уж много в нашем врачебном арсенале препаратов, которые могут действительно повлиять на выживаемость пациентов с циррозом печени. По одному исследованию, пусть пока его можно обозначить как «пилотное», рифаксимин, по-видимому, пополнит эту немногочисленную когорту препаратов.

В заключение вернемся к двум клиническим примерам, с которых начали.

Первый пациент: мужчина 47-ми лет, не употребляющий алкоголь. У него был диагностирован цирроз печени вирусной этиологии положительным HBs-антигеном, отрицательным HBe-антигеном, с высокой вирусной нагрузкой класса А по Чайлду-Пью. Латентная печеночная энцефалопатия.

Пациенту был назначен «Энтекавир» («Entecavir») – препарат, подавляющий репликацию вируса гепатита B, и препарат выбора у пациентов с циррозом за счет очень хорошего профиля по низкой частоте развития резистентности вируса. И пациенту был назначен препарат «Альфа Нормикс».

Не оценивая здесь результаты применения «Энтекавира», следует сказать, что через 21 день пациенту был повторно проведен тест связи чисел. У него была выявлена полная нормализация данного показателя: латентная печеночная энцефалопатия у больного была купирована.

Вторая пациентка с алкогольным циррозом печени – более тяжелым (класс B по Чайлду-Пью), с портальной гипертензией, наличием варикозных вен пищевода I стадии и печеночной энцефалопатией II стадии.

Было назначено лечение. В первую очередь, она была проконсультирована наркологом, потому что сама признавала, что не может отказаться от употребления алкоголя полностью.

Ей был назначен «Пропранопол» («Propranolol») в дозе 20 мг 2 раза в день.

Ей был назначен препарат «Контролок» («Controloc») вследствие наличия у нее портальной гастропатии.

Почему был выбран «Пантопразол» («Pantoprazole»): этот препарат в наименьшей степени среди ингибиторов протонной помпы взаимодействует с другими лекарственными препаратами и является препаратом выбора у пациентов, получающих множество лекарственных средств.

Также пациентке была назначена лактулоза. Доза лактулозы варьировала от 15 до 30 мл/день в зависимости от частоты стула.

«Альфа-Нормикс» в дозе 1200 мг/день.

Уже через 14 дней была отмечена полная нормализация сна и психического статуса. То есть энцефалопатия II стадии у пациентки была купирована.

Это заключительный слайд. Он демонстрирует рабочий алгоритм. Естественно, как и все алгоритмы, он не представляет собой некое абсолютное руководство к действию, но, на мой взгляд, весьма подходит для ориентировочных действий практикующего врача.

Если у пациента отсутствуют клинические признаки печеночной энцефалопатии, необходимо провести психометрическое тестирование. Самый простой – тест связи чисел. Есть несколько других тестов, его заменяющих.

Если нет латентной печеночной энцефалопатии, мы этот вопрос откладываем. Если она есть, назначается один из трех препаратов, обладающих наибольшей доказательной базой: лактулоза, рифаксимин, L-орнитин/L-аспартат.

Если же у пациента имеются клинические признаки печеночной энцефалопатии, как во втором примере, то назначается базисная терапия с элиминацией возможных триггерных и отягощающих факторов. Назначается терапия лактулозой и один из двух препаратов: либо рифаксимин, либо орнитин-аспартат.

Если печеночная энцефалопатия купирована, мы возвращаемся к вопросу психометрического тестирования. Если она не купирована, пациенту назначается комбинированная терапия из трех препаратов. Возможно, с добавлением каких-то дополнительных лекарственных средств. В идеале такие пациенты должны рассматриваться как кандидаты на трансплантацию печени.

Печеночная энцефалопатия

Печеночная энцефалопатия – одно из наиболее тяжелых осложнений печеночной недостаточности, заключающееся в токсическом поражении ЦНС и проявляющееся изменениями личности, снижением интеллекта, депрессией, неврологическими и эндокринными расстройствами. Для установления диагноза проводят биохимические пробы печени, УЗИ печени и желчного пузыря, МРТ и КТ печени и желчевыводящих путей, электроэнцефалографию. Лечение печеночной энцефалопатии включает диетотерапию, эрадикацию инфекционного агента, очищение кишечника, подавление кишечной микрофлоры, симптоматические мероприятия.

• Причины печеночной энцефалопатии
• Симптомы печеночной энцефалопатии
• Диагностика печеночной энцефалопатии
• Лечение печеночной энцефалопатии
  • Прогноз и профилактика печеночной энцефалопатии
• Цены на лечение

Общие сведения

Печеночная энцефалопатия при заболеваниях печени встречается не так уж часто, однако имеет очень тяжелый исход – до 80% случаев печеночной комы заканчиваются смертью пациента. Гепатологи отмечают интересный факт: развитие энцефалопатии на фоне острой печеночной недостаточности практически всегда является фактором, исключающим цирроз печени в будущем. При хронических поражениях печени это осложнение развивается гораздо чаще, чем при острых; является потенциально обратимым, но при этом оказывает значительное влияние на социальную активность и трудоспособность пациента. Патогенез и механизмы развития ПЭ на сегодняшний день до конца не изучены, исследованием этой проблемы занимаются ведущие специалисты в области гастроэнтерологии. Раскрытие механизмов развития печеночной энцефалопатии приведет к разработке патогенетического лечения и позволит снизить смертность от этого грозного осложнения печеночной недостаточности.

Причины печеночной энцефалопатии

Выделяют несколько типов печеночной энцефалопатии, в зависимости от причин ее развития: ПЭ, связанная с острой печеночной недостаточностью, с попаданием в кровоток кишечных нейротоксинов, с циррозом печени. Факторами развития острой печеночной недостаточности с печеночной энцефалопатией могут служить острые вирусные гепатиты, алкогольный гепатит, рак печени, другие заболевания, сопровождающиеся гепатоцитолизом, лекарственные и другие интоксикации. Причиной попадания в кровоток кишечных нейротоксинов может быть активное и чрезмерное размножение облигатной флоры кишечника, употребление слишком больших количеств белковой пищи. Цирроз печени с развитием печеночной энцефалопатии характеризуется замещением нормально функционирующих гепатоцитов соединительной рубцовой тканью с угнетением всех печеночных функций.

Запустить процесс гибели гепатоцитов и токсического поражения головного мозга могут следующие факторы: кровотечения из желудка и кишечника, злоупотребление алкоголем, неконтролируемый прием медикаментов, постоянные запоры, избыточное употребление белка, инфекции, операции, развитие перитонита на фоне асцита.

При печеночной недостаточности в организме развивается целый комплекс патологических нарушений: изменение КОС и водно-электролитного состояния крови, гемостаза, онкотического и гидростатического давления и т. д. Все эти изменения значительно нарушают работу таких клеток, как астроциты, которые представляют собой треть всей клеточной массы головного мозга. На астроциты возложена функция регуляции проницаемости барьера между тканью головного мозга и кровью, обезвреживания токсинов, обеспечения поступления в клетки мозга электролитов и нейротрансмиттеров. Постоянное воздействие на астроциты аммиака, в избытке поступающего в кровоток при печеночной недостаточности, приводит к ухудшению их функционирования, повышению ликворопродукции, развитию внутричерепной гипертензии и отека головного мозга. Кроме аммиака, токсическое воздействие на астроциты способны оказывать ложные нейротрансмиттеры, жирные кислоты и аминокислоты, магний, продукты распада углеводородов и жиров.

Симптомы печеночной энцефалопатии

В клинической картине печеночной энцефалопатии выделяют различные неврологические и психические нарушения. Обычно к ним относят расстройства сознания (патологическая сонливость, фиксация взгляда, заторможенность с последующим развитием сопора, комы), нарушения сна (в дневное время пациент патологически сонлив, а в ночное предъявляет жалобы на бессонницу), нарушения поведения (раздражительность, эйфория, безучастность, апатия), интеллекта (забывчивость, рассеянность, нарушения письма), монотонность речи. Появление либо усиление сладковатого печеночного запаха изо рта связано с нарушением метаболизма меркаптанов (продуктов жизнедеятельности кишечной флоры) в печени, в связи с чем они начинают выводиться через дыхательные пути.

У многих пациентов признаком печеночной энцефалопатии является астериксис – несимметричные крупноразмашистые аритмичные подергивания, возникающие в мышцах конечностей, туловища и шеи при их тоническом напряжении. Обычно астериксис выявляется при вытягивании рук вперед, напоминает суетливые движения кистей и пальцев. Достаточно часто при печеночной энцефалопатии поражается терморегуляционный центр, из-за чего может отмечаться пониженная или повышенная температура, либо же чередование эпизодов гипотермии и гипертермии.

По течению выделяют острую и хроническую форму печеночной энцефалопатии. Острая энцефалопатия развивается очень быстро и может приводить к развитию комы в течение нескольких часов или дней. Хроническая форма развивается медленно, иногда в течение нескольких лет.

В своем развитии печеночная энцефалопатия проходит несколько стадий. В начальной стадии (субкомпенсации) появляются незначительные изменения психики (апатия, бессонница, раздражительность), сопровождающиеся иктеричностью кожи и слизистых. На стадии декомпенсации изменения психики усугубляются, пациент становится агрессивным, появляется астериксис. Возможны обмороки, неадекватность поведения. В терминальной стадии происходит угнетение сознания вплоть до сопора, однако реакция на болевые раздражители еще сохраняется. Последняя стадия печеночной энцефалопатии – кома, реакция на раздражители отсутствует, развиваются судороги. На этой стадии погибает девять из десяти пациентов.

Диагностика печеночной энцефалопатии

Целью диагностики при печеночной энцефалопатии служит выявление ее симптомов, установление степени тяжести и стадии заболевания. Большое значение для выявления печеночной энцефалопатии имеет правильно собранный анамнез (упоминание о перенесенных вирусных гепатитах, злоупотреблении алкоголем, бесконтрольном приеме медикаментов). Консультация гастроэнтеролога должна быть проведена как можно раньше, и данный специалист обязан уделить достаточно внимания неврологической симптоматике и признакам расстройств психики. Следует помнить, что появление симптомов поражения стволовых структур мозга у пациентов в коме говорит о возможности летального исхода в ближайшие часы.

Проводят общий анализ крови (выявляет анемию, снижение количества тромбоцитов, лейкоцитоз с токсической зернистостью нейтрофилов), исследуют коагулограмму (из-за угнетения белково-синтезирующей функции печени развивается коагулопатия дефицита, затем ДВС-синдром), печеночные пробы (отмечается повышение активности трансаминаз, ЩФ, Г-ГТП, растет уровень билирубина). При необходимости возможно проведение других лабораторных тестов, которые укажут на поражение внутренних органов (полиорганную недостаточность).

Для выяснения степени поражения печени могут потребоваться такие неинвазивные исследования, как УЗИ печени и желчного пузыря, МРТ печени и желчевыводящих путей, КТ желчевыводящих путей. Обязательно производится пункционная биопсия печени для выяснения точной причины печеночной недостаточности. Оценка степени поражения головного мозга осуществляется с помощью электроэнцефалографии.

Дифференциальный диагноз печеночной энцефалопатии проводят с другими (внепеченочными) причинами поражения головного мозга: внутричерепная катастрофа (геморрагический инсульт, кровоизлияние в желудочки мозга, разрыв аневризмы церебральных сосудов и пр.), инфекции ЦНС, метаболические расстройства, внепеченочные причины повышения уровня азота в крови; алкогольные, лекарственные и послесудорожные энцефалопатии.

Лечение печеночной энцефалопатии

Терапия печеночной энцефалопатии является сложной задачей, и начинать ее нужно с устранения причин этого состояния, лечения острой либо хронической печеночной недостаточности. В схему лечения печеночной энцефалопатии включают диетотерапию, очищение кишечника, снижение уровня азота, симптоматические мероприятия.

Следует снизить количество поступающего с пищей белка до 1г/кг/сут. (при условии переносимости такого рациона пациентом) на достаточно длительное время, так как у некоторых больных возврат к нормальному содержанию белка вызывает повторное появление клиники печеночной энцефалопатии. На время диеты назначаются препараты аминокислот, ограничивается содержание соли.

Для обеспечения эффективного выведения аммиака с калом необходимо достигнуть опорожнения кишечника не менее двух раз за сутки. С этой целью производятся регулярные очистительные клизмы, назначаются препараты лактулозы (их прием необходимо продолжить и на этапе амбулаторного лечения). Также улучшает утилизацию аммиака орнитин, сульфат цинка.

Антибактериальная терапия включает назначение препаратов широкого спектра действия, проявляющих активность преимущественно в просвете кишечника (неомицин, ванкомицин, метронидазол и др.). С седативной целью при печеночной энцефалопатии нежелательно назначать препараты бензодиазепинового ряда, предпочтение отдают галоперидолу.

Течение печеночной энцефалопатии может осложниться отеком головного мозга, кровотечениями, аспирационной пневмонией, панкреатитом; поэтому лечение пациентов на 3-4 стадии заболевания должно осуществляться в отделении реанимации.

Прогноз и профилактика печеночной энцефалопатии

Прогноз при печеночной энцефалопатии зависит от нескольких факторов, но в целом неблагоприятный. Выживаемость лучше в случаях, когда энцефалопатия развилась на фоне хронической печеночной недостаточности. При циррозе печени с печеночной энцефалопатией прогноз ухудшается при наличии желтухи, асцита, пониженного уровня белка в крови. При острой печеночной недостаточности прогноз хуже у детей до 10 лет и взрослых после 40 лет, на фоне вирусного гепатита, желтухи и гипопротеинемии. Летальность на 1-2 стадиях печеночной энцефалопатии 35%, на 3-4 стадии – 80%. Профилактика данной патологии заключается в отказе от алкоголя и неконтролируемого приема медикаментов, лечении заболеваний, которые приводят к развитию печеночной энцефалопатии.

Печеночная энцефалопатия: симптомы, диагностика, лечение

Печеночная энцефалопатия

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) объединяет ряд нейропсихиатрических нарушений у пациентов с тяжелой дисфункцией печени. Мировым конгрессом гастроэнтерологов предложены следующие определения:

Хроническая ПЭ предусматривает когнитивные нарушения, которые негативно влияют на социальную и профессиональную сферу человека, а также хронические нарушения не когнитивных функций (в частности, экстрапирамидные изменения или расстройства сна).

В классификационной системе МКБ-5 эпизодическая ПЭ характеризуется как «делирий вследствие общего заболевания». Делирий определяется как «нарушение сознания, которое сопровождается изменением когнитивной функции, которое скорее всего не связано с обнаруженной ранее или впервые деменцией», развивается в течение короткого периода времени и меняется по форме тяжести.

В группу с минимальной ПЭ относятся пациенты, которые не имеют клинических симптомов дисфункции мозга, которые можно распознать. Таким образом, предпосылкой установления диагноза минимальной ПЭ является осторожное исключение клинических симптомов.

Этиология

Вероятно, ПЭ в большей степени отражает совокупность следующих патологических состояний: метаболическая энцефалопатия, атрофия мозга и/или отек головного мозга, чем отдельной клинической единицы. Точные механизмы, вызывающие дисфункцию мозга у пациентов с печеночной недостаточностью сегодня изучены мало. Аммиак рассматривается в качестве нейротоксина, который играет роль в патогенезе этого заболевания, поскольку концентрация аммиака существенно повышается у пациентов с острой и хронической печеночной недостаточностью.

Вместе с тем, отсутствие выраженной корреляции между концентрацией аммиака в сыворотке и степенью энцефалопатии указывает на то, что, вероятно, другие факторы играют роль в развитии этого заболевания. У пациентов с хронической болезнью печени к провоцирующим факторам относятся желудочнокишечное кровотечение, инфекция, применение седативных/транквилизаторов, гипокалиемия, алкалоз, повышенное употребление белка в пищу, запоры.

Желудочно-кишечное кровотечение и повышенное употребление белка в пищу приводят к увеличенному образованию аммиака. Гипокалиемия часто сопровождается движением внеклеточных ионов водорода в клетку для поддержания электрической стабильности. Считается, что дальнейший метаболический алкалоз стимулирует превращение ионов аммония (NH4 +), которые являются заряженными частицами, не способными пересекать гематоэнцефалический барьер, в не ионизированный аммиак (NH3), который может проходить через гематоэнцефалический барьер, способствуя развитию заболевания. У этих пациентов провоцирующие факторы следует быстро выявить и устранить.

Патофизиология

Пищеварительная система является первичным источником аммиака, который абсорбируется в кровоток через систему портальной вены. Аммиак является побочным продуктом катаболизма азотсодержащих соединений колонизирующими бактериями, в частности, потребленных белков и азота образованной мочевины. Аммоний также образуется энтероцитами из глутамина. Нарушение функции печени приводит к нарушению клиренса аммиака. Кроме того, цирроз печени приводит к портосистемному шунтированию, которое в дальнейшем уменьшает клиренс аммиака. Гипераммониемия может изменять концентрацию аминокислот в мозге, воздействуя таким образом на процесс синтеза нейротрансмиттеров.

Гипераммониемия может также приводить к увеличению внутренней осмолярности астроцитов, стимулируя таким образом набухание астроцитов, а также иногда является причиной увеличенного внутричерепного давления.

Повышение концентрации аммиака в сыворотке может также изменять электрическую активность нейронов. Было показано, что увеличенная активация нейротрансмиттерной системы торможения ГАМК-бензодиазепина и изменения глутаматергической функции также вовлечены в патогенез заболевания.

При применении нескольких животных моделей острой печеночной недостаточности было показано, что гематоэнцефалический барьер также имеет повышенную проницаемость, что ведет к увеличению частоты контакта с нейротоксическими веществами.

Классификация

Всемирный конгресс гастроэнтерологов

Следующая номенклатура, предложенная Всемирным конгрессом гастроэнтерологов, используется чаще гастроэнтерологами, чем реаниматологами:

Тип А. Энцефалопатия, связанная с острой печеночной недостаточностью Тип Б. Энцефалопатия, связанная с портосистемным шунтированием, при этом не наблюдается заболевание, которое касается непосредственно печеночных клеток Тип В. Энцефалопатия, связанная с циррозом и портальной гипертензией или системным шунтом
Эпизодическая ПЭ (спровоцированная, спонтанная или рецидивирующая) Хроническая ПЭ (слабо выраженная, тяжелая или индуцированная лечением) Минимальная ПЭ.

Диагностика

Это заболевание является диагнозом исключения, его проявления трудно различить. Высокое подозрение на ПЭ как возможный диагноз следует оставлять для каждого пациента, у которого наблюдается острая или хроническая дисфункция печени. У пациентов с хронической болезнью печени провоцирующим фактором, который может вызвать развитие ПЭ, являются, в частности, гиповолемия, желудочно-кишечное кровотечение, гипокалиемия, метаболический алкалоз, гипоксия, применение седативных препаратов, гипогликемия, инфекция или тромбоз печеночной, или портальной вены.

Пациенты с острой печеночной недостаточностью имеют резкое ухудшение функции печени, а также у них может фиксироваться коагулопатия. Следует тщательно собрать данные анамнеза, в частности, относительно вероятных контактов с вирусной инфекцией, лекарственными препаратами (передозировка парацетамола является наиболее распространенной причиной), а также токсинами. Пациентов с выявленной ранее болезнью печени также следует расспросить, имели ли они ранее эпизоды ПЭ. Также важно исключить другие причины изменения психического состояния. К ним относятся инфекция, отклонения концентрации электролитов (натрия, кальция, калия), а также глюкозы, гипоксемия, уремия, контакты с токсинами (алкоголем или седативными), первичные нарушения ЦНС, в частности, кровотечение или инфекция.

Анамнез

Если возможно, следует собрать полный анамнез, чтобы определить, есть ли какой-то провоцирующий фактор или другая причина изменения психического состояния. Возможно, есть необходимость собрать дополнительный анамнез с участием родственника или друга.

Пациенты могут описывать симптомы, связанные со слабо выраженным неврологическим расстройством, в частности, нарушение сна (бессонница или повышенную сонливость), эйфорию или депрессию, а также моторные нарушения, в частности, астериксис (“порхающий” тремор) и атаксию. Более прогрессивные неврологические расстройства проявляются сонливостью с последующей потерей сознания или комой.

Обследование

Следует провести полное физикальное обследование, чтобы найти признаки провоцирующих факторов и других причин изменения психического состояния. К результатам физикального обследования при циррозе печени относятся желтуха, асцит, эритема ладоней, отеки, а также телеангиэктазия. На раннем этапе вирусного гепатита может наблюдаться увеличение печени. Желтуха может проявляться или может отсутствовать. Могут быть нарушены рефлексы и может развиться нистагм. В группе подобных случаев 17% пациентов имели очаговые расстройства, среди которых чаще всего фиксировалась гемиплегия.

Первоочередные тесты

Следует определить уровень электролитов, ФПП, почечную панель, ОАК, провести бактериологическое исследование, панель коагуляции, анализ мочи, скрининг на токсины.

Рентгенография органов грудной клетки и КТ головы помогут сузить дифференциальной диагностический поиск, а именно, если присутствуют другие отклонения, то можно будет отбросить другие диагнозы. Хотя КТ или МРТ головы может выявить отек мозга, эти изменения не являются чувствительными и специфическими для ПЭ. У всех пациентов с острой декомпенсацией без адекватной причины следует рассмотреть возможность проведения ультразвукового исследования верхних отделов части брюшной полости, поскольку причиной может быть острый тромбоз портальной или печеночной вены.

Чтобы оценить скрытую или раннюю форму ПЭ, можно провести психометрическое тестирование, но этот метод не рекомендуется для всех пациентов. Психометрическая шкала ПЭ – это сочетание 5 тестов с использованием ручки и бумаги, которые можно выполнить у больничной койки в течение 20 минут. Эти тесты рекомендуются Всемирным конгрессом гастроэнтерологов (World Congress of Gastroenterology) (1998 г.) и Международным обществом печеночной энцефалопатии и метаболизма азота (International Society on Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism), которые включают тест на связь цифр и цифровой тест с символами.

Другие обследования

Результаты измерения концентрации аммиака являются противоречивыми — очень низкие или очень высокие концентрации могут иметь значение в соответствующем клиническом контексте. Контроль направления изменений уровня аммиака может быть полезным для контроля терапии, но не нужен для установления диагноза.

ЭЭГ может быть полезной для диагностики слабо выраженной ПЭ, а также для исключения скрытой судорожной активности у коматозных пациентов. ПЭ может быть связана с уменьшением частоты и амплитуды волн головного мозга. У пациентов с асцитом следует также провести диагностический парацентез, чтобы исключить спонтанный бактериальный перитонит, который может провоцировать ПЭ.

Дифференциальная диагностика

Диагностические критерии

Критерии Вест Хавен

Эти критерии основаны на степени тяжести заболевания

Степень 0. В норме Степень І. Слабо выраженное нарушение: изменения сна, несколько ослаблена интеллектуальная функция, повышенная раздражительность, метаболический тремор, нарушена координация мышц Степень ІІ. Умеренное нарушение: вялость, существенное нарушение интеллектуальной функции, дезориентация во времени, неадекватное или экстравагантное поведение, невнятная речь, гипоактивные рефлексы, атаксия СтепеньІІІ. Тяжелое нарушение: сонливость, дезориентация, паранойя или злость, гиперактивные рефлексы, нистагм, рефлекс Бабинского, клонус Степень ІV. Кома: потеря сознания, расширенные зрачки.

Лечение

Первичной целью лечения является обеспечение поддерживающей терапии, выявление и корректировка провоцирующих факторов, уменьшение нагрузки азотом из пищеварительного тракта, а также оценка необходимости длительной терапии.

Симптоматическая терапия

К ней относится регулярный мониторинг неврологического и психического состояния пациента. Коматозных пациентов нужно перевести в реанимационное отделение, а также рассмотреть возможность эндотрахеальной интубации, если есть нарушения со стороны дыхательных путей. Пациенты с выраженным отеком головного мозга могут потребовать мониторинга внутричерепного давления. Если ПЭ сопровождается острой печеночной недостаточностью, то необходимо проводить тщательный контроль уровня глюкозы в сыворотке и протромбинового времени.

Выявление и коррекция провоцирующих факторов

Если при выяснении данных анамнеза и физикальном обследовании были идентифицированы провоцирующие факторы, их следует устранить. К ним относятся желудочно-кишечное кровотечение, инфекции, нарушения электролитов, почечная недостаточность, прием успокоительных препаратов или наркотиков, чрезмерное употребление белка в пищу, острый тромбоз печеночной или портальной вены, а также недавняя установка трансъюгулярного портосистемного шунта печени (ТПСШ). Ультразвуковое исследование может помочь идентифицировать тромбоз печеночной или портальной вены, или гепатоцеллюлярную карциному. Иногда требуется проведение окклюзии шунта, если невозможно лечить пациента иначе.

Уменьшение азотной нагрузки

Существует гипотеза, что ограничение употребления белка в пищу может уменьшить образование аммиака в кишечнике, но при этом может ухудшать ранее существовавшее белково-калорийное недоедание у пациентов с циррозом. В одном из рандомизированных контролируемых клинических исследований не было обнаружено никаких различий между умеренным и выраженным ограничением белка. Собственно, во втором рандомизированном контролируемом клиническом исследовании нормальная белковая диета не была связана с увеличенным риском ПЭ, если сравнивать с диетой с низким содержанием белка. Несмотря на это, в клинических рекомендациях 2001 года дается совет ограничивать употребление белка в пищу для лечения острой ПЭ. Отказ от белка можно вводить с первого дня, постепенно увеличивая его количество до 1,2 г белка/кг/день. Для пациентов с циррозом не установлено никаких преимуществ введения питательных веществ парентерально.

Азотсодержащие нагрузки с пищеварительной системы можно уменьшить, применяя дисахариды и антибиотики, которые не всасываются в кишечнике. Деконтаминация микроорганизмов также помогает уменьшить количество аммиака, а следовательно, уровень аммиака в крови.

Несмотря на то, что применение дисахаридов, которые не всасываются в кишечнике, является основным направлением лечения, точный механизм действия этих препаратов, в частности, лактулозы (слабительного средства), до конца не выяснен. Лактулоза разрушается бактериями кишечника до молочной кислоты и других органических кислот. Окисление в просвете кишечника способствует превращению ионов аммония в аммиак, а следовательно, и дальнейшему выходу аммиака из тканей в просвет кишки. Окисление также подавляет бактерии группы кишечной палочки, которые производят аммиак. Побочные эффекты, в частности, диарея, дискомфорт в брюшной полости, а также вздутие кишечника ограничивают применение препаратов. Данные рандомизированных контролируемых клинических исследований, указывающих на их эффективность, ограничены. В результате проведенных мета-анализов сделаны выводы о том, что лактулоза улучшает ПЭ, а также, вероятно, уменьшает смертность, хотя это последнее превосходство не наблюдалось при учете клинических исследований высокого качества или если использовалось меньшее снижение относительного риска.

Интересно, что для лечения острой ПЭ был исследован полиэтиленгликоль, который обеспечивает слабительный эффект без окисления кишечника. Несмотря на то, что в исследование не были включены пациенты, получавшие лактулозу и рифаксимин, то есть их лечили по обычной схеме, показана высокая эффективность лечения острой ПЭ полиэтиленгликолем по сравнению с монотерапией лактулозой.

Применение антибиотиков не является однозначным. В исследовании, проведенном в 1997 году, показано, что применение неомицина является столь же эффективным, как и лактулозы, тогда как в другом исследовании не было установлено никаких различий между применением неомицина и плацебо.

Ототоксичность и нефротоксичность ограничивают длительное использование неомицина. Метронидазол переносится организмом лучше, чем неомицин, хотя при длительном применении следует учитывать возможность развития периферической нейропатии. Также применялись ванкомицин и рифаксимин перорально.

Однако следует отметить, что Европейское агентство по лекарственным средствам обнаружило, что данные не обеспечивают адекватной поддержки использования перорального ванкомицина для деконтаминации желудочно-кишечного тракта у пациентов с ослабленным иммунитетом и не рекомендуют использовать его для этих целей.

Мета-анализ сравнительных рандомизированных контролируемых клинических исследований указывает на то, что рифаксимин не имеет больших преимуществ, чем дисахариды, которые не всасываются в кишечнике, в лечении эпизодической или постоянной ПЭ. Вместе с тем, в результате второго мета-анализа выявлено, что рифаксимин приводит к улучшению реакции электроэнцефалограммы и степени портосистемной энцефалопатии по сравнению с дисахаридами, которые не всасываются.

В обоих мета-анализах указывается на то, что рифаксимин лучше переносится организмом. В одном из ретроспективных клинических исследований 145 пациентов, проходивших лечение ПЭ, только 31% пациентов фиксировали, что принимают более 75% прописанных доз лактулозы, тогда как 92% пациентов фиксировали, что принимают более 75% прописанных доз рифаксимина.

Второй метаанализ рандомизированных контролируемых клинических исследований, позволил сравнить рифаксимина с другими пероральными агентами, указывает, что применение рифаксимина может быть связано со статистически недостоверной тенденцией к нормализации уровня аммиака в крови и психического статуса по сравнению с дисахаридами или антибиотиками, а также выраженным улучшением ЭЭГ и психометрических характеристик.

Профиль безопасности препарата, в частности в связи с диареей, также свидетельствует в пользу рифаксимина по сравнению с дисахаридами или другими антибиотиками. Для заметки, в двух рандомизированных контролируемых клинических исследованиях было указано, что рифаксимин связан с улучшением качества жизни, обусловленным состоянием здоровья. Вместе с тем, в обоих исследованиях эффекты рифаксимина сравнивались с плацебо, что ограничивает интерпретацию этих результатов по отношению к другим пероральным препаратам.

Было установлено, что лечение рифаксимином позволяет добиться ремиссии ПЭ по сравнению с плацебо, а также уменьшить риск госпитализации по поводу ПЭ. Хотя первые полученные данные об одновременном применении рифаксимина и лактулозы не указывали на преимущество, в недавнем рандомизированном контролируемом клиническом исследовании, в котором изучались эффекты применения лактулозы и рифаксимина по сравнению с лактулозой и плацебо, выявлены значительные преимущества по влиянию на ход ПЭ, продолжительность пребывания в больнице, а также смертность. Несмотря на то, что эти данные являются обнадеживающими, следует соблюдать осторожность при введении комбинированной терапии в качестве стандарта лечения, учитывая подавляющее количество пациентов с неблагоприятным прогнозом болезни (класс С Чайльд-Тюркотта-Пью) и выраженным повышением уровня смертности на 10-й день в контрольной группе.

L-орнитин-L-аспартат

Стимуляция перипортального синтеза глутамина в гепатоцитах с образованием орнитина и аспартата способствует удалению аммиака. В результате L-орнитин-L-аспартат (LOLA) привлекает к себе внимание и рассматривается в качестве дополнительной терапии ПЭ. В двух разных мета-анализах рандомизированных контролируемых клинических исследований, целью которых было сравнение LOLA с плацебо в лечении ПЭ, установлено, что LOLA имеет выраженный эффект по улучшению течения ПЭ.

В результате третьего мета-анализа выявлено, что LOLA существенно улучшает уровень аммиака в крови, а также время для выполнения теста А по связи цифр. Несмотря на это, когда в четвертом мета-анализе, проведенном для изучения этого вопроса, были получены данные в поддержку уменьшения уровня аммиака в крови при применении LOLA, авторы отмечают, что оценка клинических критериев (например, нейропсихологическое тестирование) не проводились, что ограничивает интерпретацию клинического значения.

В другом мета-анализе, посвященном сравнению терапии LOLA с рифаксимином, дисахаридом, который не всасывался, неомицином, а также аминокислотами с разветвленной цепью, выявлена тенденция большей клинической эффективности лечения LOLA, хотя уровень остается статистически недостоверным. Кроме того, недостаточно сравнительных данных терапии LOLA и лактулозой в лечении ПЭ. Лишь в одном клиническом исследовании было показано, что различий между этими двумя препаратами нет.

Аминокислоты с разветвленной цепью

Уровень незаменимых аминокислот с разветвленной цепью (BCAA) лейцина, изолейцина, валина обычно низкий у пациентов с циррозом. Поскольку BCAA играют роль в сигнальных процессах головного мозга, изучаются возможности их применения в лечении ПЭ. В результате метаанализа 16-ти исследований применения BCAA в лечении ПЭ было установлено улучшение течения ПЭ по сравнению с плацебо или диетой, но при этом наблюдались существенные побочные эффекты тошноты или диареи.

Вместе с тем, при сравнении BCAA с неомицином или лактулозой, никакого эффекта на ПЭ не наблюдалось.

Долгосрочное лечение

Пациентам с хронической болезнью печени необходима помощь, чтобы предотвратить эпизоды рецидивов болезни. Это предполагает избегание применения психоактивных препаратов, если это возможно, профилактику спонтанного бактериального перитонита, если есть показания, избежание запоров, а также профилактику желудочно-кишечного кровотечения. Развитие ПЭ имеет неблагоприятный прогноз, отдельных пациентов после первого эпизода энцефалопатии следует направить в центры пересадки печени. Наиболее распространенной прогностической моделью для оценки степени тяжести заболевания и отбора на трансплантацию печени является модель конечной стадии заболевания печени (КСЗП). Балл ≥15 является соответствующим индикатором, который указывает на необходимость рассмотреть возможность трансплантации.

Было показано, что профилактическое лечение лактулозой является эффективным для предотвращения рецидивов ПЭ у пациентов с циррозом. Лактулозу следует давать постоянно пациентам (кто хорошо ее переносит) с циррозом/портальной гипертензией, а также предварительными или рецидивирующими эпизодами ПЭ. В одном рандомизированном контролируемом клиническом исследовании указано, что лечение пробиотиками может также быть эффективным для предотвращения рецидивов ПЭ, но требуются дальнейшие исследования.

Печень и её лечение

Под термином «энцефалопатия» понимают поражение головного мозга и ЦНС, вызванное токсичным воздействием. Данное состояние характеризуется быстрым отмиранием нейронов из-за тяжелой гипоксии (кислородное голодание) либо прямого влияния нейротропных токсинов и лучевого воздействия. Понятие печеночной энцефалопатии (ПЭ) подразумевает нервно-психические расстройства на фоне поражения ЦНС, возникшие в связи с неспособностью гепатоцитов очищать кровь от отравляющих веществ, в частности от аммиака. В результате развивается сильная интоксикация, которая может привести к необратимым нарушениям и летальному исходу.

С момента постановки диагноза «печеночная энцефалопатия» годовая выживаемость составляет 52%, а трехлетняя — 25%.

Патогенез

Признаки ПЭ начинают проявляться, когда паренхима печени перестает выполнять свою функцию очистки крови.

о происходит при острой печеночной недостаточности, если более половины всех гепатоцитов разрушено. В свою очередь, дисфункция пищеварительной железы может наступить по ряду причин: хронический бактериальный, вирусный или паразитарный гепатит, метаболические заболевания (гемохроматоз), острая жировая дистрофия, отравление алкоголем, лекарствами или промышленными ядами. То есть ПЭ — это вторичное патологическое состояние с характерным симптоматическим комплексом, а не основное заболевание.

На молекулярном уровне процесс отравления нейронов метаболитами полностью не ясен. Сейчас выделяют три основные теории патогенеза ПЭ.

1. Токсическая (действие аммиака). При дисфункции печени в крови накапливается большое количество вредных веществ — жирных кислот, билирубина, фенолов, тиолов, сернистых соединений и различных производных углеводородов. Но основное патологическое действие оказывает аммиак, который образуется в организме в результате распада аминокислот, переработки мочевины и белков.Медики полагают, что несвязанный неионизированный аммиак гораздо легче преодолевает энергетический мозговой барьер, проникает в мембраны нейронов и разрушает их ядра. В ходе ферментативной реакции в мозге снижается синтез глюкозы, что приводит к голоданию клеток, осмотическим отекам и некрозам.Весь этот процесс усугубляется общей интоксикацией.
   рушение работы печени приводит к ухудшению всасывания полезных микроэлементов (витамины, K, Na, P, Mg), в результате чего в крови повышается концентрация азота и изменяется ее кислотность. Поэтому развитию ПЭ способствует снижение уровня глюкозы, системная гипоксия, дегидратация и портальная гипертензия (повышение давления в воротной вене).
2. Изменение аминокислотного состава. В результате печеночной дисфункции в крови начинают накапливаться ароматические аминокислоты, которые используют такое же молекулярное соотношение для преодоления мозгового барьера, что и аминокислоты с разветвленной цепью. Проникая в мозг, они нарушают ферментные реакции, вызывая повышенный синтез ложных нейротрансмиттеров (диоксифенилаланин, норадреналин), поражающих клетки ЦНС.
3. Нарушение метаболизма гамма-аминомасляной кислоты. Данная кислота является одним из основных тормозных нейромедиаторов. Поэтому снижение ее синтеза в кишечнике обуславливает повышение катаболизма вредных веществ в головном мозге. Происходит открытие хлорных каналов, и попавшие к нейронам ионы хлора замедляют нервные импульсы и угнетают работу ЦНС. У людей с печеночной недостаточностью нарушаются метаболические процессы, из-за чего синтез ГАМК в кишечнике резко снижается.

Самой популярной теорией развития печеночной энцефалопатии считается токсическое действие аммиака. Однако есть основания утверждать, что первостепенными являются нарушения аминокислотного метаболизма.

Этиологические типы

Для постановки диагноза достаточно совместить симптоматическую картину в виде выраженных невротических нарушений и данные о патологическом состоянии печени. Однако для лечения ПЭ необходимо точно знать причину, вызвавшую дисфункцию паренхимы. Исходя из этого, выделяют 3 этиологических типа ПЭ.

Стоит отметить, что все указанные причины могут быть взаимосвязаны. Так, например, при хроническом гепатите C человек может жить десятки лет без клинических проявлений гепатобилиарного заболевания. Но если он злоупотребляет алкоголем, то отравление этанолом представляет собой пусковой механизм для развития ПЭ.

Энцефалопатия при циррозе печени является одним из самых частых осложнений. Большинство таких пациентов умирает в течение года.

Стадии ПЭ

Хотя многие отождествляют понятия печеночной энцефалопатии и комы, последняя, на самом деле, является крайней стадией прогрессирующей патологии. Энцефалопатическое состояние обратимо, а потому диагностированное на ранних стадиях оно характеризуется благоприятным прогнозом. Кома же в 80% случаев ведет к летальному исходу.

В скобках указан процент выживаемости пациентов при диагностике конкретной стадии ПЭ.

Пирамидные симптомы — это классические признаки гепатоцеребральной дегенерации (болезнь Вильсона – Коновалова) и спастического парапареза. Данное осложнение печеночной энцефалопатии начинается с нарушения рефлекторной чувствительности нижних конечностей. Затем появляются отеки и слабость мышц, а затем трудности со сгибанием коленного, тазобедренного и голеностопного сустава. В результате, у человека появляется неуверенная походка.

У людей с суставными заболеваниями проявления артрозов, артритов и подагры усиливаются. Многие пациенты при прогрессировании ПЭ не могут наступать на пятку.

Формы ПЭ

В таблице выше представлены стадии печеночной энцефалопатии, описывающие прогрессирование поражения мозга и ЦНС. Скорость ухудшения состояния пациента зависит от формы диагностированного патологического состояния и сопутствующих триггерных факторов.

В острой фазе ПЭ пациент возбужден и галлюцинирует, а в подострой, наоборот, он апатичен и слабо реагирует на внешние раздражители. Первыми признаками наличия у человека хронической ПЭ являются изменения характера: апатия, лень, отсутствие интереса к чувствам других людей либо наоборот, раздражительность и нервозность. Здесь важную роль играет темперамент человека: меланхолик будет прятаться в одиночестве, холерик начнет винить окружающих во всех своих проблемах, а сангвиник и флегматик, скорее всего, будут показывать равнодушие к окружающему миру.

Частые профессиональные ошибки (медсестра начала промахиваться с уколом в вену либо водитель стал слишком часто нарушать ПДД) могут указывать на хроническую ПЭ.

Помимо этого, врачи используют еще несколько форм, описывающих особенности протекания печеночной энцефалопатии при циррозе печени, токсических гепатитах и других врожденных и приобретенных заболеваниях гепатобилиарной системы:

• эпизодическая — подразумевает приходящие нейро-психические нарушения, которые могут возникать при ухудшении общего состояния человека: при ослаблении иммунитета, при болезнях верхних дыхательных путей, при алкогольной интоксикации и др.;
• молниеносная (фульминантная) — обычно развивается при острой печеночной недостаточности, вызванной отравлением токсинами, и характеризуется быстрым нарастанием клинической картины;
• спонтанная — проявляется так же, как фульминантная ПЭ, но подразумевается, что дисфункция печени наступила без участия гепатотоксичного фактора;

персистирующая — такая форма указывается в диагнозе пациента, когда в результате острой печеночной энцефалопатии развивается затяжная клиническая картина, которая ограничивает повседневную активность;

минимальная (субклиническая) — характерные симптомы ПЭ не проявляются, однако с помощью инструментальной диагностики врачи могут установить протекающие неврологические нарушения; такая форма ПЭ все равно через некоторое время перейдет в эпизодическую, а затем в фульминантную.

При обследовании большого количества пациентов с циррозом печени оказалось, что минимум у трети из них наблюдается субклиническая ПЭ.

ПЭ при циррозе и дисфункции печени

Форма, тяжесть протекания, симптомы и лечение печеночной энцефалопатии может различаться в зависимости от первопричины, вызвавшей патологическое состояние. К примеру, различия очевидны при циррозе и дисфункции печени.

Оценка анамнеза пациента и обнаружение таких различий позволяет дифференцировать острую печеночную недостаточность от обострения цирроза. Кроме того, при хроническом циррозе чаще наблюдается хроническая ПЭ, симптомы которой проявляются слабее, чем при острой ПЭ, вызванной вирусным или токсическим гепатитом.

Пре-диагностика

Диагностические меры главным образом направлены на установление первопричины развития печеночной энцефалопатии. Если пациент состоит на учете и регулярно наблюдается, то сделать это несложно. Достаточно сопоставить анамнез, симптомы и данные общих анализов. Однако в таких случаях обычно люди проходят полноценное консервативное лечение, и возникает вопрос, почему оно дало сбой. Поэтому начинается изучение действия перекрестных реакций от употреблявшихся препаратов.

По статистике, 1/3–1/2 пациентов, страдающих циррозом, умирают при наступлении острой печеночной энцефалопатии.

Как только пациент поступил в больницу, врач проводит общий осмотр и определяет ясность его сознания посредством двух категорий тестов. Первые направлены на познавательную функцию и представляют собой числовые тесты, похожие на задания при определении IQ, но гораздо проще. Вторая категория задач — это составление фигур из спичек, обведение мелких рисунков, складывание слов из кубиков. Эти тесты определяют скорость мозговой реакции и точность мелкой моторики. При нулевой (латентной) стадии энцефалопатии пациент любого возраста должен справляться с каждым тестом меньше, чем за полминуты. При I стадии это время растягивается на 31–50 с, при II — на 51–80 с, при III — на 81–120 с. При наступлении непосредственно комы больной обычно не может закончить тест.

Точность и чувствительность числовых тестов при диагностике печеночной энцефалопатии достигает 70–80%.

Дифференциальная диагностика

Латентные формы ПЭ нередко наблюдаются у пациентов с хроническими гепатобилиарными патологиями в виде психоэмоциональных расстройств. Однако на ранних стадиях заподозрить медленное поражение ЦНС по апатии и депрессии очень сложно. Поэтому при изменении характера личности и затяжном плохом настроении необходимо сделать ЭЭГ и сдать анализы для раннего выявления некроза нейронов. Основными маркерами развивающейся ПЭ являются:

• измененный уровень глутамина в спинномозговой жидкости отражает степень накопления аммиака, тяжесть энцефалопатии и вероятность впадения в печеночную кому;
• в крови повышена концентрация жирных кислот, метионина и ароматических аминокислот, а вот глюкоза и аминокислоты с разветвленной цепью снижены;
• трехфазные волны на ЭЭГ — это главный признак ПЭ, но также могут наблюдаться аномальные утолщения и уплотнения волн; альфа-ритм замедляется, а 5- и 9-активности повышаются;
• степень латентности ответа-пика № 3 при исследовании зрительных вызванных потенциалов дает возможность оценить состояние пациента с ПЭ и даже выявить скрытую форму патологии.

Исследование крови также играет важную диагностическую роль, поскольку такие характеристики, как уровень глюкозы, калия, тромбоцитов, печеночных трансаминаз и других параметров могут в комплексе указывать на развивающуюся ПЭ. Кроме того, неспецифичность симптомов данного патологического состояния обуславливает трудности в дифференцировании его от других заболеваний с выраженной невропатической картиной.

Существуют и другие заболевания, при которых происходит поражение ЦНС, поэтому по клинической картине их можно спутать с ПЭ. Однако болезни, представленные в таблице, имеют наиболее схожие признаки, и дифференциальную диагностику следует начинать именно с них.

Лечение острой формы ПЭ

К лечению печеночной энцефалопатии необходимо приступать сразу после постановки такого диагноза, поскольку эта патология, в отличие от печеночной комы, обратима. Острая форма тяжелее поддается терапии, но медиками разработана эффективная схема стабилизации состояния больного, если, конечно, его печень подлежит восстановлению, и не требуется пересадка. В первую очередь, необходимо снизить проявления интоксикации и вывести вредные вещества, а затем проводится этиологическое лечение первичной печеночной патологии для стабилизации работы пищеварительной железы. В комплексной терапии применяются такие меры:

1. проведение дезинтоксикации — вводят глюкозу с инсулином, желатиноль и полидез;
2. коррекция ацидоза — введение гидрокарбоната натрия;
3. коррекция алкалоза — введение препаратов калия и аскорбиновой кислоты;
4. коррекция проявлений ПЭ — курс препарата «Гепасол А», который показал свою эффективность в лечении энцефалопатии;
5. снижение всасывания аммиака — прием лактулозы;
6. коррекция гемостаза — введение свежезамороженной плазмы;
7. коррекция геморрагии — введение ингибиторов протеолиза;
8. лечение и профилактика отеков головного мозга — введение кортикостероидов;
9. этиологическая терапия — антибиотики, противоглистные препараты или противовирусная терапия.

Клинические исследования показали улучшение у 60% пациентов при употреблении Флумазенила. Кстати говоря, это подтверждает значимую роль ГАМК в патогенезе печеночной энцефалопатии.

Назначение определенных препаратов, включая антибиотики и аминокислоты, воздействующие на нейромедиаторы, проводится сугубо индивидуально. Обязательным элементом лечения энцефалопатии является диета и ежедневные клизмы. Необходимые человеку 1500–2000 ккал/сутки поступают за счет легко усваиваемых углеводов (глюкоза). Белковая пища разрешена в размере 50 г в сутки при прекоме и полностью исключается на угрожающей стадии.

Некоторые медики высказали гипотезу о пользе соединений цинка в лечении ПЭ. Было изучено влияние на организм пациентов ацетата и сульфата цинка, однако весомых подтверждений их эффективности не обнаружено. Сейчас ведутся исследования по комбинированному применению соединений цинка с гистидином.

Также результаты клинических испытаний показали положительную динамику пациентов, которым прописывали аминокислоты с разветвленной цепью. Но ввиду высокой стоимости данных препаратов их назначают только в крайнем случае, когда нет ответа на стандартную терапию. Стоит заметить, что положительная динамика пациентов при употреблении аминокислотных смесей указывает на весомое влияние ароматических аминокислот в развитии ПЭ. Именно из-за того, что разные пациенты отвечают на разную терапию, невозможно установить, какая именно из теорий патогенеза наиболее достоверна. Некоторые медики полагают, что все указанные выше нейромедиаторы играют важную роль.

Подробно описывать схему лечения острой печеночной энцефалопатии нет смысла, поскольку это тяжелое патологическое состояние, требующее срочного врачебного вмешательства. Самолечение и уж тем более народная медицина здесь не помощники.

Лечение хронической ПЭ

Лечение хронической печеночной энцефалопатии подразумевает обязательную диету и полный отказ от алкоголя. Необходимо ограничить потребление белка до 40 г в сутки. Этого достаточно для поддержания нормального кислотно-щелочного и азотного баланса, и данная доза не усугубляет состояние пациента. Растительные и молочные белки усваиваются гораздо легче, поэтому даже диетическое мясо (куриное филе) ограничивается до минимума в пользу овощей и молочных продуктов. По мере стабилизации состояния пациента можно увеличить содержание белков в суточном рационе до 60–100 г в зависимости от веса, пола и возраста.

Потребление белка ограничивается для того, чтобы снизить выработку и накопление аммиака в крови, который синтезируется из белков в толстом кишечнике.

К сожалению, одна диета при печеночной энцефалопатии не поможет. Поэтому необходимо дополнительно принимать гипоаммониемические препараты. К ним относятся:

• Дюфалак (Лактулоза) — снижает синтез и всасывание аммиака в кишечнике;
• Бензоат натрия (кофеин) — связывает аммиак в крови и выводит его из организма вместе с мочой;
• Гепасол А, Гепа-Мерц — усиливают обезвреживание аммиака в печени, снижая его гепатотоксичное действие.

В зависимости от состояния пациента могут быть прописаны самые разные препараты: аминокислоты, гепатопротекторы, сорбенты, ферменты и другие средства для симптоматического лечения. Для повышения общей терапии назначаются физиопроцедуры, в частности, лазерное воздействие. Пациентам с хронической ПЭ необходимо постоянно находиться на учете у врача, чтобы предотвратить острое патологическое состояние.

Хирургическое лечение ПЭ

Иногда деструктивные изменения печени таковы, что необходимо хирургическое вмешательство. Это — портокавальное шунтирование, которое частично восстанавливает давление в воротной вене и сохраняет циркуляцию крови через печень. Однако назвать такое лечение полноценным нельзя, так как после операции необходима постоянная диета и прием лекарств, способствующих очищению крови.

Другие виды хирургического вмешательства, в частности, наложение анастомозов, также являются лишь временной мерой. В случае полной дисфункции пищеварительной железы единственной надеждой может стать пересадка донорского органа или хотя бы части печени от кровного родственника. Однако даже при своевременном поиске органа необходимо собрать немалую денежную сумму. Да и выживаемость пациентов с донорскими органами далека от идеальной из-за высокого риска отторжения трансплантата иммунной системой. Поэтому для большинства пациентов хирургическое лечение ПЭ остается недоступным.

Профилактика

Профилактика печеночной энцефалопатии заключается в заботе об органе и своевременном лечении возникающих гепатобилиарных заболеваний. А людям с хроническим гепатитом необходимо придерживаться таких правил:

• ежегодно проходить курсы восстановления печени с помощью растительных гепатопротекторов;
• тщательно вылечивать любые инфекционные болезни для предотвращения развития хронических очагов;
• соблюдать принципы здорового питания (стол № 5 по Певзнеру) и отказаться от алкоголя;
• регулярно очищать кишечник с помощью клизм;
• нормализовать пищеварительный процесс — если возникает нарушение стула, изжога или беспричинная тошнота, нужно принимать ферменты.

Очень важно прислушиваться к своему организму. Если появились затяжные приступы апатии, снизился аппетит, и нарушилась мелкая моторика, то необходимо обратиться к врачу для ранней диагностики развивающейся ПЭ.

Причины и патогенез развития печеночной энцефалопатии

В зависимости от причинного фактора, можно выделить 3 разновидности печеночной энцефалопатии:

• Возникающая при острой недостаточности печени;
• Энцефалопатия по причине циркуляции в крови нейротоксических метаболитов из кишечника;
• Поражение мозга при циррозе печени.

Острая недостаточность печени с явлениями поражения нервной ткани возникает при острых вирусных воспалительных изменениях, алкогольной интоксикации, гепатоцеллюлярной карциноме, отравлении ядами, в том числе — грибами, а также лекарствами, метаболизирующимися в печени.

Поражение мозга при действии кишечных токсинов происходит при усиленном размножении микроорганизмов в кишечнике, злоупотреблении белковыми продуктами, которые дают большое количество азотистых оснований и аммиака при своем распаде.

При циррозе печени происходит гибель нормальной паренхимы органа с замещением ее соединительнотканными прослойками, число функционирующих клеток заметно снижается, а оставшиеся гепатоциты не в состоянии обезвредить поступающие из вне и образующиеся в крови метаболиты.

Спровоцировать прогрессирующее поражение мозга могут желудочные и кишечные кровотечения, хронические запоры, инфекционные заболевания, хирургические вмешательства, погрешности в диете, неконтролируемый прием лекарств пациентами с уже имеющимися заболеваниями печени.

В основе патогенеза нарастающей неврологической симптоматики лежит увеличение содержания аммиака, связанное с поражением печеночной паренхимы, которая не удаляет азотистые продукты из крови. Аммиак действует на нервные клетки, угнетая их работу и вызывая неврологические и психические расстройства.

Когда детоксикационная функция гепатоцитов недостаточна, происходят расстройства кислотно-щелочного равновесия, водно-электролитного обмена, нарушается свертываемость крови. Эти процессы неизбежно сказываются на работе клеток мозга, аммиак, жирные кислоты, магний, фенолы оказывают токсическое влияние на нейроны, происходит избыточное образование спинномозговой жидкости, что влечет увеличение внутричерепного давления и нарастание отека мозга.

Видео: о сути печеночной энцефалопатии

Стадии и симптоматика патологии

В соответствии с особенностями мозговой симптоматики, вызванной нарушением детоксикации, принято выделять стадии печеночной энцефалопатии:

• 0 стадия — минимальных изменений — в обычных условиях клиника не развивается, но при стрессе, сильных переживаниях возможны неадекватные психические реакции;
• стадия I — характерны расстройства сна в виде бессонницы ночью и сонливости в дневное время, снижение концентрации внимания, эмоциональная лабильность, склонность к депрессии, раздражительность, немотивированная тревожность, плаксивость;
• II стадия — усугубляются нарушения интеллекта, поведение становится неадекватным, возможен бред, агрессия, галлюцинации, апатия, дезориентация, пациент перестает следить за собой, речь медленная и невнятная, характерен хлопающий тремор;
• на III стадии пациенты сонливы, возможен ступор, характерна дезориентация, гипертонус мышц, тремор, речь нарушена, при этом реакция на сильные болевые раздражители, свет сохранена;
• IV стадия, терминальная, проявляется коматозным состоянием с потерей реакции на боль и световые раздражители, снижением рефлексов.

Острая печеночная энцефалопатия появляется обычно в сроки до трех месяцев в зависимости от скорости нарастания печеночной дисфункции.

Хроническая разновидность длится годами, при циррозе печени способна возникать периодически с временными улучшениями либо протекать в постоянной прогрессирующей форме.

К особым разновидностям печеночной энцефалопатии относят хроническую, рецидивирующую, гепатоцеребральную дегенерацию и спастический парапарез.

Основу симптоматики печеночной энцефалопатии составляют разнообразные неврологические и психические расстройства. Характерным считается изменение сознания, проявляющееся на начальных стадиях сонливостью днем и бессонницей в ночные часы, заторможенностью. В более тяжелых случаях наступает глубокое оглушение и печеночная кома.

Изменение поведения — один из ранних признаков поражения мозга при патологии печени. Пациенты становятся раздражительными, склонны к апатии и депрессии, при этом случаются эпизоды немотивированной радости и эйфории. При прогрессировании токсического действия на мозг появляется склонность к агрессии, необъяснимым поступкам, неадекватным действиям.

Больные довольно общительны, легко вступают в контакт с малознакомыми людьми, в то время как к родным и близким интерес ослабевает. Со временем речь теряет связность и осмысленность, появляется агрессивность, неопрятность.

Снижение интеллекта становится хорошо заметным уже при второй степени энцефалопатии. Пациенту сложно сконцентрироваться, он невнимателен, теряет навыки письма, усугубляется дизартрия. Выполнение трудовых обязанностей становится невозможным.

На фоне нарушенного обмена меркаптанов, образующихся в кишечнике, появляется или усиливается характерный печеночный запах изо рта. Возможны присоединение бактериальных инфекций, кровоточивость по причине нарушения иммунитета и снижения белковосинтетической функции печени. При массивных некрозах паренхимы печени больных беспокоит сильная болезненность в правом подреберье, тяжесть в левом из-за увеличенной селезенки (при циррозе).

Среди неврологических симптомов отмечается так называемый астериксис — хаотичные размашистые подергивания мышц тела, появляющиеся при их напряжении. Подергивания усиливаются, когда пациент вытягивает вперед руки, при этом пальцы совершают непроизвольные движения.

Поражение токсинами терморегулирующего центра сопровождается колебаниями температуры тела как в сторону повышения, так и гипотермии, которые могут чередоваться.

Острая печеночная энцефалопатия нарастает стремительно, она способна за считанные часы и дни привести к коматозному состоянию. Хроническая разновидность прогрессирует медленно, до нескольких лет.

Желтушность кожи и слизистых оболочек бывает выражена в разной степени. На начальной стадии она еле заметна, но при значительных некрозах гепатоцитов бывает сильной уже в первые дни заболевания.

Крайняя степень печеночной энцефалопатии проявляется комой, гипорефлексией, отсутствием реакции на раздражители, возможен судорожный синдром, прекращение дыхания и сердцебиения. В этой стадии нарастают признаки отека и набухания головного мозга, который может осложниться дислокацией стволовых структур и гибелью больного.

Латентный вариант печеночной энцефалопатии не дает никаких клинических проявлений, но дополнительное обследование показывает снижение умственных способностей, потерю мелкой моторики.

Выявление печеночной энцефалопатии

При диагностике печеночной энцефалопатии устанавливается сам факт ее наличия у больного с печеночной патологией, а также степень и стадия патологии. Первым делом врач выясняет, болел ли когда-либо пациент вирусным гепатитом, не злоупотребляет ли алкогольными напитками, какие именно и в каких количествах медикаменты принимает.

В обязательном порядке назначается консультация гастроэнтеролога, который обращает внимание на малейшие неврологические изменения и особенности психики обследуемого. Если больной в коме, то признаки поражения ствола мозга говорят о возможном смертельном исходе в самое ближайшее время.

Лабораторные тесты включают:

1. Общий анализ крови — снижены эритроциты, гемоглобин и тромбоциты, лейкоциты нарастают;
2. Коагулограмму — увеличение времени свертывания и другие признаки гипокоагуляции, в тяжелых случаях — ДВС-синдром;
3. Биохимический анализ крови — увеличение АСТ, АЛС, щелочной фосфатазы, билирубина, мочевины, креатинина и т. д.

Назначается ультразвуковое исследование печени, МРТ, КТ, которые показывают изменение размеров органа, появление очагов деструкции паренхимы, выраженный склеротический процесс при циррозе.

Обязательным исследованием при подозрении на печеночную энцефалопатию является биопсия, проводимая тонкой иглой. Она может показать точную причину мозговых расстройств, но представляет определенный риск при циррозах печени, поэтому больной тщательно готовится, а для контроля хода иглы применяется ультразвук.

Степень вовлечения мозговой ткани помогает оценить электроэнцефалография, демонстрирующая замедление активности альфа-ритма. Исследование ликвора может показать некоторое увеличение в нем белка.

Лечение печеночной энцефалопатии

Общие рекомендации

Терапия печеночной энцефалопатии должна быть комплексной и направленной на причины патологии и ее основные проявления. По возможности, нужно устранить острую либо хроническую недостаточность печени. Схема лечения включает:

• Назначение диеты;
• Ликвидацию азотемии;
• Очищение кишечника;
• Устранение отдельных симптомов заболевания.

Диета подразумевает уменьшение количества белка, поступающего с пищей, до 1 грамма на килограмм массы ежесуточно, а также ограничение поваренной соли. Это условие соблюдается длительно, поскольку возвращение к прежнему режиму питания может спровоцировать повторное возникновение симптомов печеночной энцефалопатии. Для восполнения потребностей в белке дополнительно назначаются отдельные аминокислоты.

Чтобы продукты азотистого обмена эффективнее выводились через кишечник, нужно обеспечить его опорожнение не менее 2 раз в день. Для этого показаны очистительные клизмы, слабительные (лактулоза). При необходимости прием слабительных продолжается и после выписки из стационара. Утилизацию аммиака ускоряют орнитин и сульфат цинка.

Для подавления микрофлоры кишечника, образующей аммиачные продукты, назначаются антибиотики широкого спектра действия, при этом важно, чтобы они были активны большей частью в кишечнике, что снизит нагрузку по их обезвреживанию на печень (ванкомицин, неомицин). При изменениях психики, возбуждении показаны успокоительные средства, лучше — галоперидол, нежелательно — бензодиазепинового ряда.

Если на фоне печеночной энцефалопатии развивается отек мозга, кровотечения, острый панкреатит, то пациенты помещаются в реанимационное отделение, где им назначается соответствующее лечение.

В ступенчатой терапии печеночной энцефалопатии важное место отводится выяснению и ликвидации причин, которые вызвали патологию, мероприятиям по борьбе с метаболическими расстройствами, восстановлению обмена нейромедиаторов. В соответствии с этими принципами и в зависимости от выраженности поражения мозга выбирается определенная схема лечения, учитывающая также, остро развилась патология или нарастала на протяжении длительного времени.

Лечение острой формы

При острой печеночной энцефалопатии важно как можно быстрее устранить причину — кровотечение, прием лекарственных препаратов, инфекция и др. Необходим контроль внутричерепного давления, дыхания, сердечной деятельности. Пациенту показан постельный режим, он получает питательные смеси через зонд, ему проводится активная дезинтоксикационная и симптоматическая терапия.

Медикаментозное лечение включает:

1. Инфузионные среды — полидез, желатиноль, глюкозу с витаминными комплексами, электролитами (панангин, хлористый калий, кальция глюконат) и инсулином;
2. При ацидозе — раствор соды, в случае алкалоза — витамин С, желатиноль;
3. Введение жидкости до трех литров ежесуточно под строгим контролем электролитного обмена и диуреза;
4. Гепасол А внутривенно капельно на протяжении недели, затем в той же дозе через день до 15 дней.

Для очищения кишечника от токсичных продуктов и аммиака обязательно проводятся клизмы. Антибиотики помогают уничтожить микроорганизмы, продуцирующие аммиак в просвете кишки. Применяются метронидазол, рифампицин, ванкомицин, реже используют препараты аминогликозидового ряда.

Лактулоза (дюфалак) применяется для снижения уровня аммиака, поступающего из пищеварительной системы. Ее употребляют в виде порошка трижды в день или сироп до 5 раз после приема пищи. Возможно введение препарата в виде клизмы через несколько часов после еды.

Более современным средством для уменьшения всасывания аммиака из кишки считается лактитол, который не всасывается, не теряет своего действия в тонком отделе кишечника и расщепляется быстрее дюфалака. Кроме того, прием лактитола в меньшей мере вызывает поносы и вздутие живота.

В целях устранения нарушений свертывания крови назначаются:

• Свежезамороженная плазма;
• Внтипротеазы (контрикал);
• Фибринолитики — аминокапроновая кислота;
• Этамзилат;
• Гепарин и переливание компонентов крови в случае ДВС-синдрома.

При риске или нарастании отека мозга показаны гормоны — преднизолон, дексаметазон. Дегидратация корректируется мочегонными — фуросемид, маннитол, диакарб.

Перечисленные выше мероприятия проводятся при коматозном состоянии, а когда сознание вернется к пациенту — восстанавливается обычное питание, но с ограничением употребления белка не более 30 граммов ежедневно. По мере улучшения самочувствия, количество белка постепенно возрастает на 10 г каждые 5 дней, максимальное его количество — 50 г в сутки.

Борьба с хронической печеночной энцефалопатией

При хронической печеночной энцефалопатии больным необходима диета с ограничением белка до 20-50 г ежесуточно. Предпочтительнее употреблять белки растительного происхождения вместо животных. Энергетические потребности восполняются введением глюкозы. Симптомы интоксикации устраняются инфузионной терапией, как и в случае острого течения патологии.

Геморрагический синдром требует заместительной терапии свежезамороженной плазмой, эритроцитной массой и другими кровезамещающими препаратами.

Борьба с интоксикацией продуктами белкового обмена (азотистые основания, аммиак) включает назначение:

1. Дюфалака, лактитола, антибактериальных средств;
2. Гепасола А, эссенциале, арнитина с аспартатом, аргинина;
3. Бензоата натрия для нейтрализации аммиака в печени, выведения токсинов из крови через мочу, минуя гепатоциты;
4. Препаратов цинка;
5. Аминокислот.

При печеночной энцефалопатии в клетках мозга увеличивается концентрация бензодиазепинов, поэтому целесообразно применять их антагонисты — флумазенил, например.

В качестве дополнительных мероприятий по лечению метаболических нарушений, восстановлению работы мозга, улучшению функции печеночной паренхимы показаны методы экстракорпоральной детоксикации — плазмаферез, гемосорбция. Перед их проведением пациентам вводятся коллоидные и кристаллоидные растворы, глюкоза, маннитол. Удаляемая плазма возмещается полиглюкином и другими препаратами. Процедуры проводятся каждый день или через день.

Помимо описанных этапов лечения, пациентам с хронической печеночной патологией и явлениями энцефалопатии на фоне острой или хронической недостаточности печени назначается комбинированная терапия гелиево-неоновым лазером в течение 30-40 минут. В ряде случаев печеночной энцефалопатии рассматривается вопрос о трансплантации печени.

Видео: презентация и лекция о печеночной энцефалопатии и её лечении

Прогноз печеночной энцефалопатии определяется выраженностью симптоматики и глубиной поражения паренхимы органа. При остром течении он хуже — на фоне молниеносного гепатита развивается печеночная кома, которая приводит к смерти в 85% случаев.

Если неврологические нарушения развиваются при циррозе, который уже осложнился асцитом, гипоальбуминемией, то прогноз будет хуже, но при своевременном лечении шансы на сохранение жизни повышаются. При длительной недостаточности клеток печени высок риск развития смертельно опасной комы.

При тяжелых степенях печеночной энцефалопатии умирают до 80% больных, которым не проведена пересадка печени, в то время как на первых двух стадиях показатель выживаемости доходит до 65%. Смерть может наступить и без развития цирроза от кровотечений, нарушения дыхания и сердечной деятельности, отека мозга, почечной недостаточности.

Формы заболевания

В зависимости от этиологического фактора выделяют несколько типов печеночной энцефалопатии:

• тип А – обусловлен острой печеночной недостаточностью;
• тип В – вызывается попаданием в кровоток нейротоксинов из кишечника;
• тип С – связан с циррозом печени.

По скорости нарастания симптомов печеночная энцефалопатия подразделяется на две формы:

• острая – развивается стремительно, сопровождается выраженными психическими расстройствами;
• хроническая – симптоматика нарастает медленно, на протяжении месяцев, а порой даже лет.

Причины и факторы риска

Причинами развития печеночной энцефалопатии, связанной с острой печеночной недостаточностью, являются:

• алкогольный гепатит;
• острые вирусные гепатиты;
• рак печени;
• заболевания и интоксикации, в том числе и лекарственные, сопровождающиеся массовой гибелью клеток печени (гепатоцитолизом).

К попаданию в сосудистое русло кишечных нейротоксинов может привести длительное употребление белковой пищи в чрезмерно большом количестве, а также активное усиленное размножение облигатной микробной флоры кишечника.

Прогноз при печеночной энцефалопатии в целом неблагоприятный. На I-II стадии заболевания смертность достигает 35%, а на III-IV – превышает 80%.

Цирроз печени проявляется замещением клеток печени соединительной (рубцовой) тканью, что приводит со временем к угнетению всех функций печени.

Факторами, способными запустить патологический процесс печеночной энцефалопатии, являются:

• хирургические вмешательства;
• инфекционные заболевания;
• злоупотребление белковой пищей;
• хронические запоры;
• злоупотребление алкогольными напитками;
• желудочно-кишечные кровотечения;
• передозировка некоторых лекарственных средств (наркотиков, диуретиков, транквилизаторов);
• развитие перитонита на фоне асцита.

При печеночной недостаточности в организме происходят изменения гидростатического и онкотического давления, водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия. Подобные изменения оказывают негативное влияние на функционирование основных нервных клеток головного мозга – астроцитов. Это связано с тем, что именно эти клетки контролируют процесс поступления в клетки центральной нервной системы нейротрансмиттеров и электролитов, обезвреживают токсины, регулируют проницаемость гематоэнцефалического барьера.

При печеночной недостаточности в крови повышается концентрация аммиака, который, воздействуя на астроциты, нарушает их функции, в результате чего усиливается продукция спинномозговой жидкости, а следовательно, повышается внутричерепное давление, развивается отек головного мозга. На астроциты, помимо аммиака, негативно влияют и аминокислоты, жирные кислоты, ложные нейротрансмиттеры, недоокисленные продукты распада жиров и углеводов.

Наиболее неблагоприятное течение острой печеночной энцефалопатии свойственно пациентам младше 10 и старше 40 лет.

Стадии печеночной энцефалопатии

В развитии печеночной энцефалопатии выделяют четыре стадии.

1. Субкомпенсированная (начальная) стадия. Пациент становится апатичным, безразличным к окружающему или, наоборот, у него нарастает беспокойство. Усиливается желтуха, может повыситься температура тела до субфебрильных значений.
2. Декомпенсированная стадия. Пациент неадекватно реагирует на происходящие события, раздражителен, может быть агрессивным. У него отмечаются быстрые сгибательно-разгибательные движения в лучезапястных и пястно-фаланговых суставах (хлопающий тремор), постоянная сонливость днем и бессонница ночью.
3. Терминальная стадия. Пациент заторможен, чтобы вступить с ним в контакт, его необходимо «расшевелить», громко окрикнуть. Реакция на болевые раздражители сохранена. В некоторых случаях наблюдается дезадаптивное поведение (отказ от лечения и еды, агрессия, раздражительность, громкий крик).
4. Коматозная стадия. Движение, реакция на тактильные и болевые раздражения отсутствуют. Зрачки перестают реагировать на свет. Появляются судорожные припадки. На этой стадии печеночной энцефалопатии летальный исход наступает у 90% пациентов.

Таблица. Стадии печеночной энцефалопатии:

Симптомы печеночной энцефалопатии

Признаками печеночной энцефалопатии служат психические и неврологические нарушения:

• нарушения поведения (апатия, безучастность, эйфория, раздражительность);
• монотонность речи;
• нарушения сна (бессонница ночью и непреодолимая сонливость днем);
• нарушения интеллекта (нарушения письма, рассеянность, забывчивость);
• расстройства сознания (фиксированный взгляд, заторможенность с последующим переходом в сопор, а затем кому).

По мере нарастания печеночной недостаточности метаболизм продуктов жизнедеятельности микрофлоры кишечника (меркаптанов) в печени нарушается. В результате они начинают выводиться из организма через дыхательные пути и кожные покровы. Клинически это проявляется характерным сладковатым «печеночным» запахом.

Печеночная энцефалопатия чаще развивается на фоне хронических заболеваний печени.

У многих пациентов печеночная энцефалопатия проявляется возникающими в момент тонического напряжения аритмическими крупноразмашистыми несимметричными подергиваниями мышц шеи, туловища и конечностей (печеночный тремор, астерикс). Его появление свидетельствует о поражении мозжечка.

Поражение центра терморегуляции проявляется гипотермией или гипертермией, а иногда чередованием эпизодов повышенной и пониженной температуры тела.

К эндокринным симптомам печеночной энцефалопатии относятся:

• снижение полового влечения;
• импотенция;
• бесплодие.

Читайте также:

7 признаков того, что печень перегружена

11 продуктов, способствующих очищению печени

11 продуктов, которые нельзя смешивать с алкоголем

Диагностика

В диагностике печеночной энцефалопатии немаловажное значение отводится правильно собранному анамнезу (указание на прием гепатотоксичных медикаментов, злоупотребление алкоголем, перенесение вирусного гепатита). При проведении врачебного осмотра уделяют особое внимание выявлению признаков психических расстройств и неврологической симптоматике. Если у пациента с печеночной комой обнаруживают симптомы, свидетельствующие о поражении ствола головного мозга, это является крайне неблагоприятным прогностическим признаком.

Лабораторные методы диагностики печеночной энцефалопатии включают:

• общий анализ крови – повышение количества лейкоцитов с токсической зернистостью нейтрофилов, снижение тромбоцитов, эритроцитов, уровня гемоглобина;
• коагулограмма – нарушение белково-синтезирующей функции печени становится причиной возникновения коагулопатии дефицита, которая по мере ухудшения состояния пациента переходит в ДВС-синдром;
• биохимический анализ крови – повышение уровня билирубина, активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, гамма-глютаматтранспептидазы.

При наличии показаний выполняют и другие виды лабораторных тестов, результаты которых при печеночной энцефалопатии указывают на развитие полиорганной недостаточности.

Выживаемость выше среди пациентов с хронической формой печеночной энцефалопатии.

С целью определения степени поражения печени выполняются:

• магниторезонансная томография печени и желчевыводящих путей;
• УЗИ печени и желчного пузыря;
• компьютерная томография желчевыводящих путей;
• пункционная биопсия печени.

Для оценки состояния головного мозга проводится электроэнцефалография (ЭЭГ).

Печеночную энцефалопатию необходимо дифференцировать с другими патологическими состояниями, приводящими к внепеченочному поражению центральной нервной системы:

• послесудорожные, лекарственные и алкогольные энцефалопатии;
• повышение азота в крови, не связанное с печеночными причинами;
• метаболические расстройства;
• нейроинфекции;
• внутричерепная катастрофа (разрыв аневризмы сосудов головного мозга, кровоизлияние в желудочки мозга, геморрагический инсульт).

Лечение печеночной энцефалопатии

Терапию печеночной недостаточности необходимо начинать с устранения причины, ее вызвавшей (остановка желудочно-кишечного кровотечения, терапия инфекционных заболеваний, прекращение приема гепатотоксичных препаратов или употребления спиртных напитков). В комплексную схему лечения включают очищение кишечника, снижение уровня азота, диетотерапию, симптоматические мероприятия.

Пациенту на длительное время назначают диету с низким содержанием белка (не более 1 г/кг/сут) и поваренной соли. При необходимости применяют препараты аминокислот.

Регулярное очищение кишечника способствует выведению излишков аммиака, благодаря чему снижается его негативное влияние на состояние нервной системы. С этой целью назначают очистительные клизмы, прием препаратов лактулозы, цинка сульфата, орнитина.

Если у пациента с печеночной комой обнаруживают симптомы, свидетельствующие о поражении ствола головного мозга, это является крайне неблагоприятным прогностическим признаком.

Лечение печеночной энцефалопатии включает в себя и назначение пероральных форм антибиотиков широкого спектра действия с низкой резорбтивной способностью (ванкомицин, неомицин, канамицин), которые подавляют жизнедеятельность кишечной микрофлоры.

При необходимости седации предпочтение отдается галоперидолу. Назначение транквилизаторов бензодиазипинового ряда при печеночной энцефалопатии нежелательно.

Возможные последствия и осложнения

Печеночная энцефалопатия нередко сопровождается развитием различных осложнений, среди которых наиболее часто наблюдаются:

• присоединение вторичной инфекции;
• кровотечения;
• панкреатит;
• аспирационная пневмония;
• отек головного мозга.

Прогноз

Прогноз при печеночной энцефалопатии в целом неблагоприятный. На I-II стадии заболевания смертность достигает 35%, а на III-IV – превышает 80%. Выживаемость несколько выше среди пациентов с хронической формой печеночной энцефалопатии. У пациентов с циррозом печени, факторами, ухудшающими прогноз, являются:

• гипопротеинемия;
• асцит;
• желтуха.

Наиболее неблагоприятное течение острой печеночной энцефалопатии свойственно пациентам младше 10 и старше 40 лет, а также в случае ее развития на фоне низкого содержания белка в сыворотке крови, желтухи и вирусного гепатита.

Профилактика

Профилактика печеночной энцефалопатии включает в себя следующие мероприятия:

• здоровый образ жизни (рациональное питание, отказ от употребления спиртных напитков);
• своевременное выявление и активное лечение заболеваний печени;
• ограничение приема лекарственных средств, обладающих гепатотоксическим действием.